多囊性卵巢
生理病理討論


前言

本篇文章討論內容,引用自期刊 Nature Reviews Endocrinology的文章
【Polycystic ovary syndrome: definition, aetiology, diagnosis and treatment】

這是一篇近期關於多囊性卵巢症候群(PCOS)的詳細分析討論,其中從診斷定義、臨床分型、生理病理、實際治療,皆有相當詳細的分析解釋。

十分推薦關於臨床上治療多囊性卵巢患者的醫師可以悉心研讀,對於臨床患者的分型判斷、病程走向、療程規劃,都有很大的幫助!

其中討論到關於多囊性卵巢異質性(heterogeneous)的情形,這部分與筆者在臨床上觀察有許多相同相似之處。(所謂的異質性指的是同個群體有一種以上的特徵是不一致的)

對於多囊性卵巢症候群,我們不能把其歸類為同「一種疾病」,而是具有「多樣化表現」的一群人。

中醫自古以來對於月經紊亂現象的觀察、治療調理方式都十分細緻且多樣。
我們的治療「辨症論治、因人而異」,因此針對於多囊性卵巢此多樣性族群的疾病類型其實是特別的合適,未來也有更多治療發展的可能性等待大家發掘!

▍關於多囊性卵巢

在該期刊中,作者整理出了幾項關於多囊性卵巢的疾病認識重點,如下:

  • 多囊性卵巢症候群(PCOS)是由「雄性激素過多」和「卵巢功能障礙」的各種體徵表現(signs)和症狀表現(symptoms)來結合定義之,而非其他的單一特定診斷。
  • 無論是從「病因學」到「臨床症狀表現」以及「長期病程表現」,PCOS在本質上都呈現異質性(也就是每個多囊患者都可能有所差異)。
  • 從越來越多的證據中發現,PCOS可能是一種「複雜的多基因疾病」,具有強烈的表徵遺傳(epigenetic)和環境影響,包含患者長期的飲食習慣和生活作息問題皆有可能造成影響。
  • 診斷PCOS需要使用具有標準量化的診斷方法。
  • 治療方向應以症狀為導向,需要長期治療,並且因應病程中的變化來改變治療方式,同時需要考量患者個人的需求和期望。(例如:體重控制、受孕目標、穩定月經...等)
  • 治療目標應該針對「卵巢功能障礙」與「相關代謝紊亂」所造成的結果-「雄性激素過多問題」。


▍多囊性卵巢的異質性


從上方兩張圖片可以了解,無論是「臨床表現」或是「生理代謝」,多囊性卵巢問題都是屬於一種異質性疾病(heterogeneous disorder)。

我們可以發現,「典型多囊性卵巢症候群」患者綜合了「高雄性素血症」以及「排卵過少」的部分,通常這類患者在臨床上也是最嚴重、最複雜、不易治療的類型。

「可排卵多囊性卵巢症候群」患者則是包含「高雄性素血症」與「多囊性型態(PCOM,超音波下觀測的多囊現象)」,有多囊性型態的患者有時會出現卵巢過度刺激症候群(OHSS),通常也會伴隨中度的「胰島素抗性問題」與「代謝症候群問題」。

「非-高雄激素表現型」則是合併有排卵過少和多囊性型態,其表現型與「胰島素抗性問題」、「代謝症候群問題」關聯較弱。

右上圖所表示的是表現症狀之間,內分泌失調紊亂的關聯性強度,其關聯性強度範圍從弱(±)到強(+++)。

因此我們可以知道表現型之間的嚴重程度分別是:
「典型多囊性卵巢症候群」>「可排卵多囊性卵巢症候群」>「非-高雄激素表現型」

▍環境因子對於多囊性卵巢的影響


上圖左側我們可以看到,當嬰兒在母體受孕期中受到可能的外界傷害影響,進而造成嬰兒時期「胎兒小於妊娠年齡(Small for gestational age)」的現象。

而此現象便有可能造成小朋友在幼兒時期發生「早發性肥胖」的問題。
在期刊中提到,這是根據所謂「節儉型基因假說(Thrifty Gene Hypothesis)」

「節儉型基因假說(Thrifty Gene Hypothesis)」
該假說提出,人類祖先經歷過「飢荒時期」,而在飢荒時期的人類祖先需要儲存更多的脂肪得以生存,那些具有糖尿病傾向體質(相關基因組合)的人,更容易儲存脂肪 (具有胰島素抗性)而生存下來,並將其基因繁衍下去。
該假說同時解釋了為什麼糖尿病會有遺傳傾向,也解釋了為什麼我們的基因會使我們容易變胖。

這些具有早發性肥胖的孩童,因為體質與基因的緣故,在未來有更高的機會罹患高血壓、血糖控制不良、多囊性卵巢症候群,而當生活環境下的飲食習慣不良(菸、酒、高糖分、精緻加工食物),或是缺乏運動與睡眠作息失調,都有可能誘發或加重罹病的情形。

但是根據研究理論,只要具有潛在罹病體質患者可以維持良好的生活作息、飲食習慣,便有機會盡可能的維持健康,減少潛在基因被誘發罹病的可能性。


▍多囊性卵巢患者的病理生理異質性

多囊性卵巢症候群,主要是雄性激素分泌/運作機制異常、合併腹部脂肪過度囤積、胰島素抗性問題,綜合起來所導致的「結果」。

在最左側藍色部分,以最極端的情況來說,有些人即使沒有肥胖的問題、無需誘發因子,仍然會形成多囊性卵巢症候群,這便是屬於最嚴重的類型。
(臨床上觀測確實如此,當造成卵巢排卵異常的阻力,全是因於雄性激素的運作機能失調,會非常困難治療。)

在最右側紅色部分,天生具有雄性激素分泌異常的現象則較輕微,甚至許多是源自於過度肥胖、胰島素抗性所造成。
(臨床上觀察,有明顯肥胖、胰島素抗性問題的患者,需要先減少體重,月經才比較容易調理,治療上需要釐清因果關係。)

在兩個極端之間的光譜其實是多數多囊性卵巢患者分佈的位置,也就是同時具有「雄性激素分泌運作失調」與「肥胖、胰島素抗性問題」,只是比重不同而已,這也造就多囊性卵巢患者之間的異質性。
(臨床治療上便需要依照患者體質的不同進行療程規劃,先後順序、治療比重正確才能夠有效改善症狀。)


結語

多囊性卵巢症候群是一種非常複雜且每個人情形差異甚大的疾病。
不只是具有個體之間的症狀差異,在治療反應、病程順序上也有所不同。

要能有效針對多囊性卵巢問題進行治療,勢必需要長期治療與觀察,隨時因應患者情形、體質的變化做出相應治療處理。

無論是減少體脂肪、調理月經週期,都需要時間才能達到成效,因此找尋信任可靠、治療思路明確的醫師是最重要的一件事情!

 

【陳家駒醫師門診資訊】


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